孩子的姓名： 孩子的确切年龄：
观察者： 观察日期：
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孩子是否能够…… | 是 | 不 | 有时 |
独立行走? | |||
弯腰捡起玩具不摔倒? | |||
在安全座椅上就座? | |||
会在大人帮助下上、下楼梯？ | |||
把几个圈环套在一根木棍上？ | |||
在软木板上放5个木钉？ | |||
一次翻2页或3页？ | |||
涂鸦？ | |||
按涉及熟悉物品的一个步骤指令行动：“给我……。”“给我看……。”“拿一个……。”？ | |||
配对熟悉的物品？ | |||
使用汤匙，但有时会泼洒出来？ | |||
用一只手举起茶杯喝水，无须帮助？ | |||
咀嚼食物？ | |||
脱衣服、鞋、袜子？ | |||
拉上、拉开大的拉链？ | |||
在镜中或画中认出自己？ | |||
在游戏中模仿成人的行为，例如，喂“宝宝”？ | |||
帮忙收拾东西？ | |||
对个别词语有反应，也知道它代表哪些事物：玩具、宠物、家庭成员？ | |||
说出想要的物品名称：饼干？ | |||
当问到：“那是什么？”时说出物品名称？ | |||
说出两个词语的句子：“爸爸，再见。”？ |
